Introducción
La otitis externa es una enfermedad inflamatoria aguda ó crónica que puede afectar el pabellón auricular, el conducto auditivo externo y el tímpano. El pabellón auricular y el conducto auditivo que juntos constituyen el oído externo, están recubiertos de piel, por esta razón, las otitis externas deben ser consideradas como problemas dermatológicos.
Se estima que la frecuencia de otitis externa en el perro va del 10–20% de la población canina y resulta menos frecuente en los gatos (del 2 al 6%).
Aspectos anatómicos
El oído es un órgano complejo que cubre dos funciones vitales: oír (percepción del sonido) y el equilibrio (mantenimiento de la posición corporal). Con respecto a la función y basado en la anatomía, el oído se divide en tres partes :
El oído externo, un receptor de sonidos.
El oído medio que convierte las ondas sonoras en vibraciones mecánicas.
El oído interno, en el cual las vibraciones mecánicas son transformadas en impulsos eléctricos reconocidos por el centro de la audición en el cerebro.
Los pabellones auriculares y el conducto auditivo externo (CAE) vertical están formados por el cartílago auricular. Este comienza en el orificio externo del oído y
se enrolla en forma de embudo, transformándose en un túnel a medida que alcanza las porciones inferiores del CAE. El CAE tiene una longitud variable (5-10 cm) y se divide en las porciones vertical y horizontal, y continua hasta alcanzar la membrana timpánica, ésta forma particular en L, complica la eliminación natural de sustancias anormales del canal auditivo. El lumen tiene un diámetro de 0.5 – 1cm.
La piel que recubre el conducto auditivo es una superficie relativamente lisa, tiene una epidermis delgada y una dermis que posee anexos (folículos pilosos y glándulas sebáceas y ceruminosas). Las glándulas sebáceas producen lípidos neutros y las glándulas ceruminosas secretan mucopolisacáridos ácidos y fosfolípidos.
La membrana timpánica es una estructura epitelial que separa el oído externo en forma lateral de la cavidad del oído medio, que está ubicada en posición medial, es de contorno elíptico y varía notablemente de tamaño entre los diferentes animales, pero en promedio mide 15 X 10 mm, es semitransparente y más delgada en el centro en donde se une al cojín cartilaginoso central.
Por su parte el cerumen es una mezcla de: Secreción glandular (sebáceas y ceruminosas) Corneocitos exfoliados Material intercelular con presencia de inmunoglobulinas A, G y M, la IgG es la que predomina en oídos sanos e inflamados y su concentración relativa exhibe un incremento significativo en los oídos enfermos. El cerumen, con bacterias, levaduras y restos celulares se va eliminando hacia el exterior por los movimientos de la epidermis.
Etipiopatogenia
En el curso de las otitis externas, el CAE alterado se vuelve mucho más favorable a la multiplicación de los agentes patógenos. Se observa en particular un estrechamiento
de la luz del CAE y una disminución de la migración epitelial fisiológica.
Por otra parte la inflamación favorece la formación de un edema que provoca un exudado.
Además las glándulas ceruminosas incrementan su actividad y adoptan un aspecto quístico.
Esto promueve una disminución de la fracción lipídica del cerumen por dilución en las secreciones apócrinas.
Todos estos acontecimientos son responsables de un aumento de la humedad en el conducto y una disminución bacteriostática del cerumen.
Con este factor todos los agentes patógenos (bacterias, levaduras y parásitos) pueden dañar a los queratinocitos del CAE y favorecer la acumulación de restos en el lumen.
La otitis externa es un problema complejo, es un signo de muchas enfermedades, no un diagnóstico específico, que tiene diferentes causas. El sistema de clasificación más
adecuado las divide en causas predisponentes, primarias y perpetuantes.
En la mayoría de los casos crónicos está presente más de una causa. En cada paciente, se deben identificar todos los factores que sean posibles como contribuyentes a la otitis.
Muchas otitis crónicas tienen al menos una causa primaria y varios factores perpetuantes y la falta de reconocimiento y corrección de ellos puede fomentar fracasos terapéuticos.
Cada paciente y cada oído se deben considerar de forma individual adaptando la terapia para cada uno de ellos.
En el 50% de los casos crónicos, la membrana
timpánica puede encontrarse lesionada posibilitando la extensión de la infección dentro del oído medio, produciendo otitis media, aunque muchas de estas pueden darse también con tímpanos sanos. Esta integridad del tímpano en la otitis crónica resulta solo aparente en determinados casos, ya que puede inflamarse, estirarse, deformarse, formar seudo bridas y extensiones polipoides hacia el oído medio y alterar
su permeabilidad.
La membrana timpánica puede formar bolsillos hacia el oído medio y quistes epidermoides queratinosos.
Factores predisponentes
Aumentan el riesgo de que una otitis se manifieste, se trata de factores que alteran el ambiente del conducto auditivo, lo que lo hace más susceptible a infecciones bacterianas y
fúngicas. Por sí solos, estos factores no causan otitis externa (por ejemplo: la conformación del pabellón auricular, aumento de la humedad o de la temperatura ambiente, producción excesiva de cerumen, entre otras).
Factores primarios
Son los responsables directos de la otitis.
- Parásitos. Otodectes cynotis es la causa parasitaria más frecuente de otitis externa. Se necesita un número pequeño de ácaros para causar la enfermedad por inducción de una reacción alérgica. El prurito resultante es intenso, y el animal puede rascarse con tanta intensidad que se hiera los oídos enforma intensa.
- Alergias. Hasta en un 30% de los casos de alergia, la otitis externa es el primer y único signo clínico detectado durante la visita al veterinario. Hasta un 83% de los animales con atopia presentan otitis externa asociada. Después de la atopia, la alergia alimentaria es la segunda reacción de hipersensibilidad que afecta con mayor frecuencia a los oídos. Con relación a la dermatitis alérgica a la picadura de las pulgas se discute su participación como causa primaria de otitis externa aunque puede contribuir sumándose al resto de hipersensibilidades.La alergia por contacto puede estar ocasionada por el tipo de fármacos óticos empleados. Los animales que la presentan son aquellos en los que el cuadro clínico empeora durante el tratamiento tópico.
- Anomalías de queratinización. Las razas predispuestas a esta alteración genética son los Cocker Spaniel, Pastor Alemán y el Doberman. Hay una hiperqueratosis epidérmica, hiperplasia de las glándulas sebáceas, aumento significativo de los ácidos grasos y la ceras no esterificadas. Los ácidos grasos libres son un buen substrato para el crecimiento bacteriano y fúngico. El cerumen defectuoso no forma una barrera efectiva contra su invasión.
- Desórdenes endocrinológicos. Se manifiestan como una otitis ceruminosa que puede aparecer cuando existen trastornos en la producción de corneocitos, descamación excesiva o fallos en la función de la barrera epitelial. Endocrinopatías, principalmente hipotiroidismo que afecta frecuentemente a los oídos; tumor de células de Sertoli; algunos inbalances ováricos y síndromes de feminización de los machos. Se han asociado desórdenes de las hormonas sexuales con otitis por Malassezia spp. que se resuelven con la castración.
- Cuerpos extraños. Materiales vegetales, pelo excesivo en el conducto auditivo, suciedad, arena e incluso medicación(pomada) pueden ocluir el conducto auditivo y causar irritación. La lesión se puede agravar por el rascado intenso.
- Otras causas: Desórdenes glandulares, enfermedades autoinmunes, enfermedades virales y neoplasias.
Factores perpetuantes.
Son factores que no pueden desencadenar una otitis externa por sí mismos, pero impiden que ésta se cure. Se trata de bacterias y hongos. En perros, las bacterias y hongos hallados con mayor frecuencia durante una infección auricular son: Malassezia (30%), Proteus (10%), Pseudomonas (20%), Staphylococcus coagulasa + (30%), Streptococcus (<5%) y Bacteroides (<5%). Por ello es importante elegir un tratamiento tópico dirigido específicamente contra bacterias Gram + y Malassezia para que haya una rápida curación.
Son factores que no pueden desencadenar una otitis externa por sí mismos, pero impiden que ésta se cure. Se trata de bacterias y hongos. En perros, las bacterias y hongos hallados con mayor frecuencia durante una infección auricular son: Malassezia (30%), Proteus (10%), Pseudomonas (20%), Staphylococcus coagulasa + (30%), Streptococcus (<5%) y Bacteroides (<5%). Por ello es importante elegir un tratamiento tópico dirigido específicamente contra bacterias Gram + y Malassezia para que haya una rápida curación.
Signos clínicos.
Se distinguen dos formas de otitis externas: la otitis eritemato– ceruminosa (OEC) y las otitis supurativas (OS).
La OECson las más frecuentes, se caracterizan por eritema y por laproducción excesiva de cerumen con un olor desagradable.
La OS se caracteriza por la producción de pus abundante
y nauseabunda.
Ambos tipos de otitis pueden cursar con evidente prurito auricular que origina reacciones de rascado o movimientos de la cabeza. Se puede observar dolor intenso,
más a menudo en el caso de la OS. Dicho dolor puede
ocasionar una respuesta de agresión por parte del perro.
Diagnóstico
Es fundamental la anamnesis y el examen físico general incluyendo el dermatológico, otoscopía, citología, palpación con tubo de la membrana timpánica y lavado.
Las otitis externas no son complicadas de diagnosticar pero las otitis medias son complicadas de abordar.
Tratamiento
Eliminación de la suciedad.
Debe realizarse desde el primer momento para permitir una
correcta exploración del canal auricular. Se debe escoger un
producto que no irrite el conducto auditivo y que sea capaz de eliminar eficazmente el exceso de cerumen, pus, exudado, etc., la limpieza terapéutica, es decir, la que acompaña al tratamiento, nos va a permitir retirar todas aquellas sustancias que están favoreciendo la proliferación microbiana y que también contribuyen a perpetuar la inflamación.
También va ayudar a retirar de forma mecánica una parte de
los microorganismos presentes, si se realiza con un producto
antiséptico, va a reforzar la acción del antibiótico que administraremos a continuación. Una correcta limpieza del canal auricular es imprescindible para permitir la acción de cualquier terapia tópica que se desee aplicar en la zona.
Eliminación de la inflamación
Una de las situaciones que debe tener en claro el veterinario
para el tratamiento de la otitis externa es si existe inflamación del recubrimiento epitelial del conducto auditivo. De ser así las glándulas se volverán quísticas, aumentando la producción de cerumen (defectuoso) ocasionando la otitis eritemato-ceruminosa.
La inflamación conduce a la infección bacteriana o fúngica.
En el caso de la otitis externa, es altamente recomendable utilizar los corticosteroides por vía tópica para controlar de forma satisfactoria la inflamación, resolver el prurito y aliviar el dolor.
Eliminación de la infección
En la mayoría de los casos, el Médico Veterinario no puede
permitirse el lujo de afinar su diagnóstico y precisar que tipo de infección hay frente a esta situación, el Médico Veterinario debe elegir un antibiótico de amplio espectro que pueda utilizarse contra los principales patógenos presentes en las otitis (Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus coagulasa +).
El tratamiento solo de las infecciones bacterianas no proporcionará demasiados éxitos al veterinario. La afección por Malassezia es el factor perpetuante de como mínimo el 30% de los casos.
Además los fallos terapéuticos pueden deberse simplemente a la presencia de ácaros de los oídos, de Otodectes cynotis, los cuales no se ven afectados por el efecto del antimicrobiano, por lo que se recomienda asociar al uso de un antibiótico un fármaco con efecto funguicida y acaricida. Los agentes imidazólicos como clotrimazol, tiabendazol, miconazol y nistatina son eficaces en estos casos. De estos el tiabendazol cuenta con la capacidad de eliminar eficientemente al Otodectes cynotis.
En determinadas ocasiones puede ser necesario la utilización de la medicación por vía sistémica.
Tratamiento de los factores primarios
Para poder tratar los factores primarios será preciso realizar un correcto diagnóstico, y a partir del mismo implementar la terapia más adecuada, por ejemplo cuando la causa es la presencia de un cuerpo extraño. En este caso se debe proceder a su retiro y para tal efecto se deberá anestesiar al sujeto, lo que implicará el manejo como una situación quirúrgica.
Cuando la causa primaria no tiene cura, se deben emplear
tratamientos sintomáticos, por ejemplo en los casos de atopia, que requieren la implementación de diferentes medidas: uso de corticoides, baños medicados, ácidos grasos esenciales, manejo de dietas hipoalergénicas, tratamientos con ciclosporina o la terapia de desensibilización mediante la vacunación.
A pesar de estas medidas paliativas, muchos factores primarios no pueden corregirse de forma permanente. Por lo tanto, es habitual que haya recurrencia de la otitis externa.
Tratamiento de los factores predisponentes.
Salvo en el caso de tumores operables o bien la corrección de terapias inadecuadas (empleo inadecuado de bastoncillos de algodón), al igual que con las causas primarias muchas de ellas no se pueden corregir (conformación del pabellón auricular, anomalías en la anatomía, predisposición racial).
El mantenimiento preventivo del oído incluye:
-Recorte periódico del pelo del interior del pabellón auricular
-Arrancado cuidadoso del exceso de pelo en el canal vertical
cada 2 ó 3 meses, de preferencia practicado por el médico
veterinario o por personal de la estética calificado.
-Uso rutinario de un agente limpiador para prevenir la
instauración de los factores perpetuantes.
BIBLIOGRAFÍA
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dermatología veterinaria. Nº14 Febrero 2005, pp 14 – 17
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of veterinary parasitology : Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Parasitologia
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Tratamiento
Eliminación de la suciedad.
Debe realizarse desde el primer momento para permitir una
correcta exploración del canal auricular. Se debe escoger un
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También va ayudar a retirar de forma mecánica una parte de
los microorganismos presentes, si se realiza con un producto
antiséptico, va a reforzar la acción del antibiótico que administraremos a continuación. Una correcta limpieza del canal auricular es imprescindible para permitir la acción de cualquier terapia tópica que se desee aplicar en la zona.
Eliminación de la inflamación
Una de las situaciones que debe tener en claro el veterinario
para el tratamiento de la otitis externa es si existe inflamación del recubrimiento epitelial del conducto auditivo. De ser así las glándulas se volverán quísticas, aumentando la producción de cerumen (defectuoso) ocasionando la otitis eritemato-ceruminosa.
La inflamación conduce a la infección bacteriana o fúngica.
En el caso de la otitis externa, es altamente recomendable utilizar los corticosteroides por vía tópica para controlar de forma satisfactoria la inflamación, resolver el prurito y aliviar el dolor.
Eliminación de la infección
En la mayoría de los casos, el Médico Veterinario no puede
permitirse el lujo de afinar su diagnóstico y precisar que tipo de infección hay frente a esta situación, el Médico Veterinario debe elegir un antibiótico de amplio espectro que pueda utilizarse contra los principales patógenos presentes en las otitis (Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus coagulasa +).
El tratamiento solo de las infecciones bacterianas no proporcionará demasiados éxitos al veterinario. La afección por Malassezia es el factor perpetuante de como mínimo el 30% de los casos.
Además los fallos terapéuticos pueden deberse simplemente a la presencia de ácaros de los oídos, de Otodectes cynotis, los cuales no se ven afectados por el efecto del antimicrobiano, por lo que se recomienda asociar al uso de un antibiótico un fármaco con efecto funguicida y acaricida. Los agentes imidazólicos como clotrimazol, tiabendazol, miconazol y nistatina son eficaces en estos casos. De estos el tiabendazol cuenta con la capacidad de eliminar eficientemente al Otodectes cynotis.
En determinadas ocasiones puede ser necesario la utilización de la medicación por vía sistémica.
Tratamiento de los factores primarios
Para poder tratar los factores primarios será preciso realizar un correcto diagnóstico, y a partir del mismo implementar la terapia más adecuada, por ejemplo cuando la causa es la presencia de un cuerpo extraño. En este caso se debe proceder a su retiro y para tal efecto se deberá anestesiar al sujeto, lo que implicará el manejo como una situación quirúrgica.
Cuando la causa primaria no tiene cura, se deben emplear
tratamientos sintomáticos, por ejemplo en los casos de atopia, que requieren la implementación de diferentes medidas: uso de corticoides, baños medicados, ácidos grasos esenciales, manejo de dietas hipoalergénicas, tratamientos con ciclosporina o la terapia de desensibilización mediante la vacunación.
A pesar de estas medidas paliativas, muchos factores primarios no pueden corregirse de forma permanente. Por lo tanto, es habitual que haya recurrencia de la otitis externa.
Tratamiento de los factores predisponentes.
Salvo en el caso de tumores operables o bien la corrección de terapias inadecuadas (empleo inadecuado de bastoncillos de algodón), al igual que con las causas primarias muchas de ellas no se pueden corregir (conformación del pabellón auricular, anomalías en la anatomía, predisposición racial).
El mantenimiento preventivo del oído incluye:
-Recorte periódico del pelo del interior del pabellón auricular
-Arrancado cuidadoso del exceso de pelo en el canal vertical
cada 2 ó 3 meses, de preferencia practicado por el médico
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