UROLITIASIS (CÁLCULOS URINARIOS)
La urolitiasis se define como la formación en las vías urinarias de sedimentos compuestos por uno o más cristaloides poco solubles. Los sedimentos microscópicos se denominan cristales y los precipitados macroscópicos más grandes se llaman urolitos.
La urolitiasis constituye un problema frecuente en el perro.
Los urolitos pueden formarse en cualquier lugar de las vías urinarias, aunque, en los perros, la gran mayoría aparece en la vejiga.
La urolitiasis constituye la causa de aproximadamente el 18% de las consultas veterinarias en perros con afecciones del tracto urinario inferior.
El oxalato cálcico y la estruvita son los minerales predominantes en los cálculos renales (nefrolitos) caninos. La incidencia de la urolitiasis y la composición de los urolitos pueden estar influidas por diferentes factores como la raza, el sexo, la edad, la dieta, anomalías anatómicas, infecciones urinarias, el pH de la orina y los tratamientos farmacológicos.
La identificación de estos factores de riesgo es fundamental para un tratamiento y una prevención eficaces de la urolitiasis, que suele presentar un alto índice de recurrencias. Esto ha llevado al empleo creciente del tratamiento alimentario tanto para disolver como para prevenir la formación de los urolitos, aunque algunos tipos de minerales son más fáciles de disolver que otros.
Anamnesis y signos clínicos
Los síntomas de la urolitiasis se deben principalmente a la irritación de la mucosa del tracto urinario inferior, que provoca signos de cistitis y/o de uretritis. Los signos más frecuentes son la hematuria, la disuria y la polaquiuria. En ocasiones, la urolitiasis puede conducir a una obstrucción uretral, que constituye una urgencia médica y quirúrgica.
Los cálculos renales pueden causar, además, pielonefritis, obstrucción urinaria, reducción de la masa renal, hiperazoemia e insuficiencia renal. Por el contrario, algunos pacientes son clínicamente asintomáticos.
Diagnóstico diferencial
Otras causas frecuentes de hematuria, disuria y micción frecuente, con o sin obstrucción uretral,son las infecciones del tracto urinario (ITU), los pólipos y las neoplasias, que pueden diferenciarse
mediante urocultivo y técnicas de diagnóstico por imagen.
Pruebas analíticas y diagnóstico por imagen
Los análisis de orina, el cultivo de orina cuantitativo y el diagnóstico por imagen (radiografía simple y de doble contraste o ecografía) son necesarios para confirmar la urolitiasis y buscar factores de predisposición.
Análisis de orina
El análisis de orina habitualmente muestra inflamación: proteinuria, hematuria y piuria. El pH urinario varía en función del tipo de cálculo, de la presencia o ausencia de infección y de la alimentación. En general, los urolitos de estruvita están asociados con una orina alcalina, en especial si hay bacterias productoras de ureasa. La formación de cálculos de urato y cistina tiende a ir asociada con un pH ácido o neutro. Por el contrario, el pH de la orina es un factor menos importante para la formación de oxalato cálcico.
Puede haber cristaluria sin urolitiasis y urolitiasis sin cristaluria. Además, los cristales no son necesariamente representativos del tipo de urolito, ya que pueden estar influidos por una infección de bacterias ureasa positivas capaces de generar cristales de estruvita. Sin embargo, los cristales de urato amónico pueden ser un signo de shunt portosistémico y los de cistina son patognomónicos de
cistinuria.
La presencia de cristales depende del pH, la temperatura y la concentración dela orina. Las muestras de orina deben analizarse en los treinta minutos siguientes a su recogida y no deben guardarse en frigorífico.
Cultivo de orina
En todos los perros debe efectuarse un cultivo de orina y un antibiograma para determinar si hay una
ITU primaria o secundaria. El cultivo bacteriológico de la parte interna de los posibles cálculos inducidos por infección puede ser interesante, ya que las bacterias presentes en la orina pueden no ser las mismas que las que se encuentran en el urolito. Si se efectúa una cistotomía para extraer los cálculos, es recomendable enviar una muestra de la mucosa vesical para cultivo y antibiograma,
ya que ésta es más sensible que el urocultivo.
Técnicas de diagnóstico por imagen
La radiografía o la ecografía están indicadas para verificar la presencia de urolitos, así como para su
localización, número, tamaño, densidad radiológica y forma. Sólo los urolitos de más de 3mm se detectan mediante radiografía o ecografía abdominal. Los cálculos de urato son los más radiolúcidos y suelen requerir una cistografía de doble contraste para su visualización. Para verificar la presencia de cálculos uretrales es necesaria una urografía retrógrada de contraste y una urografía excretora si se sospecha la presencia de cálculos renales.
Para la cistoscopia se necesita un equipamiento específico y anestesia general pero puede ser muy útil para confirmar una urolitiasis y para eliminar urolitos pequeños de la vejiga o de la uretra.
Tratamiento y Prevención
Estimulación de la ingestade agua y la diuresis
Para cualquier tipo de cálculo, animar al perro a beber para potenciar la producción de una orina diluida constituye una parte esencial de la prevención de la formación de cálculos.
La dilución de la orina limita la concentración de los precursores de los cristales.
Existen tres maneras sencillas de potenciar la ingesta de agua: seleccionar un alimento húmedo, hidratar el alimento seco antes de servirlo e incrementar ligeramente el contenido de sodio del
alimento. Un contenido de sodio alimentario de 3,2 g/1000kcal no tiene ningún efecto sobre la presión arterial en un perro sano o con una enfermedad renal moderada.
pH urinario
Acidificar la orina es el mejor método para reducir la saturación urinaria de estruvita y evitar así la formación de este tipo de cálculos. Los cálculos de estruvita son muy solubles a pH ácido, por lo que la acidificación ayudará, incluso, a disolverlos.
Los cálculos de oxalato cálcico no son sensibles al pH urinario. La alcalinización de la orina limita indirectamente la presencia de precursores (restringiendo la calciuria y favoreciendo la excreción de citrato, que forma una sal soluble con el calcio) pero, al mismo tiempo, aumenta el riesgo de formación de estruvita.
Es preferible combinar una mayor diuresis con un pH moderado (6-6,5) para prevenir a la vez la aparición de cálculos de oxalato y de estruvita.
A la inversa, para la urolitiasis por cistina y por urato es necesario conseguir un pH más alcalino (alrededor de 7) para incrementar la solubilidad de estos cálculos. Sin embargo, la alcalinización de la
orina incrementa aún más el riesgo de urolitiasis secundaria por fosfato cálcico.
Proteínas
Se ha recomendado restringir las proteínas para contribuir al tratamiento de las urolitiasis por urato y
por cistina. En especial, los perros predispuestos a formar cálculos de urato (Dálmatas, Bulldog Inglés) necesitan una dieta que sea restringida en purinas, sin reducir necesariamente el total de proteínas ingeridas.
Estos dos objetivos son compatibles cuando se selecciona una fuente de proteína baja en purinas.
Si se aplica una restricción proteica para ayudar al control de los cálculos de cistina, habrá que complementar la dieta con taurina y L-carnitina para ayudar a prevenir el riesgo de cardiomiopatía dilatada.
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